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肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原［1］。MP肺炎（Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP）臨床涉及的病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應(yīng)用、難治性MPP診治及MPP預(yù)后和遠期管理等問題，已成為兒科實踐和研究熱點。從概念上，MPP是病因確切的西醫(yī)診斷，在中醫(yī)歸屬于“肺炎喘嗽”、“外感熱病”范疇；隨著中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的交流與相互滲透，中醫(yī)在MPP急性期治療及早期干預(yù)、改善預(yù)后等方面的獨特作用正逐步顯現(xiàn)。MPP的西醫(yī)診療與中醫(yī)個體化辨證施治相結(jié)合，或?qū)⒖赡転镸PP的合理診療提供新的臨床思維。中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童肺炎聯(lián)盟為規(guī)范兒童MPP中西醫(yī)結(jié)合診治，由專家委員會發(fā)起并組織國內(nèi)該領(lǐng)域的部分中西醫(yī)專家聯(lián)合制定本共識，以期切實解決MPP診療中的臨床問題，并推動MPP中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展。
MPP中西醫(yī)互參治療

1 輕癥MPP
1.1 西醫(yī)認識輕癥MPP可在門診治療。MP感染有一定自限性，根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》等多部指南的指導(dǎo)建議，以阿奇霉素為首選的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是抗MP感染的一線藥物［17-18］。口服阿奇霉素，第1天劑量為10 mg/kg，每日1次，連用3 d。停4 d后重復(fù)1次。替代選擇包括口服其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如克拉霉素（7.5 mg/kg，每日2次）或紅霉素（10～15 mg/kg，每8 h 1次）。我國指南推薦療程平均為10～14 d。對癥治療可根據(jù)臨床癥狀嚴重程度適當(dāng)給予退熱、止咳、祛痰、平喘等藥物。
1.2 中醫(yī)認識中醫(yī)治療MPP多采用內(nèi)外合治綜合方案。綜合方案包括中藥辨證口服、外治療法及靜脈滴注治療。靜脈滴注藥物可選用具有清熱解毒作用的喜炎平注射液或炎琥寧注射液等［19-20］。
MPP初期和極期為實證階段，中醫(yī)辨證中表里俱熱證常見風(fēng)熱閉肺證；里實熱證常見痰熱閉肺證及濕熱閉肺證。風(fēng)熱閉肺證治以清肺開閉；方劑選用麻杏石甘湯合銀翹散加減；痰熱閉肺證治以清熱化痰、開肺定喘，常用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；高熱稽留不退者，中成藥可選用金振口服液等［23］。濕熱閉肺證治以清熱利濕，開肺定喘，常用麻杏石甘湯合三仁湯加減。
MPP恢復(fù)期多見陰虛肺熱證及肺脾氣虛證［24］。陰虛肺熱證治以養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳；常用沙參麥冬湯加減。肺脾氣虛證治以補肺健脾，益氣化痰；常用玉屏風(fēng)散加減。
中醫(yī)特色外治療法包括：（1）中藥敷背法，即“塌漬法”，相當(dāng)于透皮給藥療法，以達到內(nèi)病外治的目的。適用于MPP肺部啰音較多及肺部片影難以吸收的患兒［26］。最常用的外敷法為大黃、芒硝等藥味組成敷胸散，敷于啰音密集及片影處，可有效促進局部炎癥吸收。（2）拔罐法，古稱“角法”，適用于肺部啰音較多及咳嗽較重的患兒，常選用穴位有風(fēng)門、大椎、肺俞［27］。（3）中藥中頻離子導(dǎo)入，適用于肺部啰音較多及痰量多的患兒［28］。

2 重癥MPP和難治性MPP
2.1 西醫(yī)認識大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍為首選：選擇阿奇霉素靜脈滴注，劑量10 mg/（kg·d），每日1次，用2～3 d，然后可根據(jù)情況適時改為阿奇霉素或紅霉素口服（即抗生素序貫療法）。也可直接使用紅霉素10～15 mg/kg，每12 h 1次靜脈滴注。7歲以上兒童則可換用米諾環(huán)素或多西環(huán)素，不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類者也可以選用米諾環(huán)素或多西環(huán)素口服，劑量2 mg/kg，每日2次。骨骼發(fā)育成熟的青少年可以選擇左氧氟沙星口服500 mg/d，每日1次給藥，或莫西沙星口服400 mg/d，每日1次給藥。多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和莫西沙星等主要針對重癥或難治性MPP，使用前須評估利弊與風(fēng)險并取得家長同意。
全身使用糖皮質(zhì)激素是治療重癥MPP或難治性MPP的重要選擇之一［29］，首選甲潑尼龍或潑尼松。潑尼松常規(guī)劑量為1～2 mg/（kg·d），口服或靜脈給藥，療程3～7 d。全身使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療僅限于危重癥和用常規(guī)劑量治療無效的MP感染，可選擇甲潑尼龍20～30 mg/kg靜脈滴注（最大不超過1 g/d），之后根據(jù)臨床改善程度改為口服甲潑尼龍或潑尼松并逐漸減量，總療程不超過4周［30］。預(yù)測對常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素可能無反應(yīng)的因素包括以下各項［31］：持續(xù)高熱超過7 d、初診時CRP≥110 mg/L、中性粒細胞百分比≥0.78、血清LDH≥478 IU/L、血清鐵蛋白≥328 g/L、肺CT提示整葉密度均勻的實變影。靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）用于治療重癥病例并發(fā)高細胞因子血癥，或者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時［32-34］，IVIG對合并肺外損害者可能有益，特別是存在全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌或?qū)ζ渲委煙o反應(yīng)者。推薦劑量為每次1～２ g/kg，用1～3次，以抑制機體超強的免疫炎性反應(yīng)。目前，使用IVIG多為病例個案報告，尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。IVIG價格昂貴且為血液制品，不推薦常規(guī)應(yīng)用。
2.2 中醫(yī)認識重癥MPP多見毒熱閉肺證，治以清熱解毒，瀉肺開閉；常用麻杏石甘湯合小陷胸湯加減，大便秘結(jié)者加小承氣湯；高熱熾盛者中成藥可酌情加用安宮牛黃丸［35］，脘腹痞滿加一捻金。本階段也可見瘀血阻絡(luò)的證候特點，可適當(dāng)加用涼血活血通絡(luò)之品［36］。
難治性 MPP 多見正虛邪戀證或虛實夾雜證［37-38］，治以扶正祛邪，即益氣養(yǎng)陰，佐以祛痰化濁、解毒通絡(luò)之品，常用生脈散合六君子湯加減；中成藥選用生脈飲、槐杞黃顆粒及百合固金丸等。痰濁明顯者中成藥可酌情加用猴棗散等，毒瘀明顯者中成藥可酌情加用羚羊清肺散等，從而有效提高或改善臨床癥狀，發(fā)揮中藥替代、補充或增效抗生素作用。
綜上所述，中西醫(yī)療法在MPP治療中均發(fā)揮著良好作用，為了提高MPP的臨床療效，建議采用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外合治的綜合方案防治MPP。同時基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)技術(shù)，揭示MPP的發(fā)病機制，探討中醫(yī)藥防治MPP的藥效機制等。規(guī)范MPP中西醫(yī)臨床護理工作，形成兒童MPP中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防調(diào)護建議，實現(xiàn)MPP的全方位管理。

本文摘取自：中華中醫(yī)藥學(xué)會兒童肺炎聯(lián)盟、中國實用兒科雜志 2017 Vol.32（12）：881-885

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